| Название бизнес-идеи |
|
| Ф.И.О. участника (полностью)
(для физических лиц) |
|
| Наименование организации
(для юридических лиц) |
|
| Юридический адрес
организации или адрес
проживания участника |
|
| Номер лицевого счета |
|
| Краткое описание бизнес-идеи |
| Отраслевое направление, суть, цель бизнес-идеи |
| Наличие отзывов о бизнес-идее (если есть приложить копию) |
ЕСТЬ/НЕТ |
| Наличие лабораторных и опытно-промышленных
результатов (если есть - приложить копию) |
ЕСТЬ/НЕТ |
| Хотите ли Вы заниматься реализацией своей
идеи? |
ДА/НЕТ |
| Контактная информация:
тел./факс, тел. моб.
e-mail |
|
| Паспортные данные |
|
| Дата отправки заявки |
|
| Роспись заявителя |
|
| Дата получения заявки
(запоняет секретарь Комиссии) |
|
| Регистрационный номер
(заполняет секретарь Комиссии) |
|
| Соответствует/не соответствует
требованиям (заполняет
секретарь Комиссии) |
|
| Заключение Конкурсной комиссии |
|
| Роспись |
|