Приложение к Приказу от 25.01.2010 г №№ 03-22, 0460
Комплексный центр (центр)
социального обслуживания населения
в муниципальном образовании
_______________________________ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении на социальное обслуживание
От гражданина (законного представителя гражданина) ___________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
1. Адрес места жительства: ___________________________________________
__________________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания)
__________________________________________________________________________| Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
| Номер документа | Дата рождения | ||
| Кем выдан | Место рождения |
2. Сведения о законном представителе гражданина: __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||||
Номер документа | Дата рождения | ||||
Кем выдан | Место рождения | ||||
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя | |||||
Номер документа | Дата выдачи | ||||
Кем выдан | |||||
3. Прошу зачислить ___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) на социальное обслуживание ____________________________________________ (постоянное, временное (указать, на какой срок), указать, в какое отделение) в государственное учреждение социального обслуживания населения __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________, (указать наименование учреждения) так как нуждаюсь (нуждается) в предоставлении социальных услуг. Даю согласие __________________________________________________________ (наименование государственного учреждения социального __________________________________________________________________________ обслуживания населения) __________________________________________________________________________ на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия. ________ _________________________ _____________________________ (дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя) К заявлению прилагаются: 1) __________________________________________________________________; 2) __________________________________________________________________; 3) __________________________________________________________________. Регистрационный номер заявления: _______________ Дата приема заявления: "_" _______ 200_ г. Подпись специалиста ______ ------------------------------------------------------------------ (линия отреза)
РАСПИСКА
От ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1) __________________________________________________________________;
2) __________________________________________________________________;
3) __________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: _________________
Дата приема заявления: "_" _____ 200_ г. Подпись специалиста _______