Приложение к Приказу от 10.04.2012 г №№ 153-ОД, 1313
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
В ____________________________________________________________________
(наименование органа, в который заявитель обращается)
Заявитель ____________________________________________________________
(полное и(или) сокращенное наименование, фирменное
наименование, организационно-правовая форма
юридического лица)
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и данные документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя)
_______________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица, место жительства
индивидуального предпринимателя)
_______________________________________________________________________
(телефон, факс, электронная почта)
ОГРН _______________ Свидетельство о государственной регистрации:
серия ______ N ___ от _____________, выдано ___________________________
_______________________________________________________________________
(указываются наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию юридического лица, инд. предпринимателя)
ИНН _________________________ Свидетельство о постановке на учет в
налоговом органе: серия ________ N ________ от ________________, выдано
_______________________________________________________________________
(указываются наименование и адрес места нахождения органа,
осуществившего постановку юр. лица, индивидуального предпринимателя
на налоговый учет)
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности:
заготовка, хранение, переработка и реализация лома ____________________
____________________________________________________________ металлов.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Реквизиты документа об уплате госпошлины ______________________________
Реквизиты документов __________________________________________________
(наименование органа (организации), выдавшего
документ, дата, номер)
_______________________________________________________________________
свидетельствующих о соответствии соискателя лицензии
лицензионным требованиям, на которые распространяется требование
пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона
от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг"
Способ предоставления лицензии (уведомления об отказе в предоставлении
лицензии) _____________________________________________________________
(указать форму предоставления: на бумажном носителе или в форме
электронного документа)
Перечень прилагаемых к заявлению документов указан в описи от _________
N ________
Заявитель в лице __________________ ______________________________
(подпись) (фамилия, И.О.)
_______________________________________________________________________
(занимаемая должность руководителя)
М.П. Дата: "____" _________ 20___ г.
Заявление принято: специалист Отдела Минэкономики РД
______________________________________________________________________
(фамилия, И.О.) (занимаемая должность) (подпись)
Дата: "____" _________ 20___ г. Регистрационный номер ____________