Приложение к Приказу от 25.06.2012 г №№ 624-М, 1675
Председателю врачебной комиссии
ГБУ "Куппинская участковая больница
им. И.Ш.Исмаилова"
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
_____________________________________
_____________________________________
(почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Текст (суть обращения)
Необходимые документы прилагаются.
Дата ________________ Личная подпись