Приложение к Постановлению от 14.11.2013 г № 586
_________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
от _____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: _____________________
_________________________________________________
паспорт _________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании государственной социальной помощи
на основе социального контракта
Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь на
основе социального контракта и назначить денежную выплату (единовременную
денежную выплату, ежемесячное социальное пособие); выделить жизненно
необходимые товары (нужное подчеркнуть).
Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных
со мной по одному адресу
| Ф.И.О. |
Год
рождения |
Родственные
отношения |
Основное занятие
(работающий, работающий
пенсионер, пенсионер по
возрасту, пенсионер по
инвалидности,
безработный, в отпуске
по уходу за ребенком,
домохозяйка, студент,
школьник, дошкольник) |
Место работы и
должность для
работающих,
место учебы для
учащихся в
настоящее время |
| - |
- |
заявитель |
- |
- |
| - |
- |
- |
- |
- |
Сведения о членах семьи, зарегистрированных
по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети) Указать запрашиваемые данные на всех членов семьи, включая
несовершеннолетних детей.
Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца,
предшествующие месяцу обращения за социальной помощью
┌───┬─────────────┬───────────────────────┬───────────────────────────────┐
│ N │ Ф.И.О. │ Вид дохода │ Доход за каждый месяц и сумма │
│п/п│ │ │ дохода за 3 месяца (руб.) │
├───┼─────────────┼───────────────────────┼───────────────────────────────┤
│1. │ │доходы от трудовой │ - - - - │
│ │ │деятельности (зарплата,│ │
│ │ │доходы от │ │
│ │ │предпринимательской │ │
│ │ │деятельности, денежное │ │
│ │ │довольствие) │ │
│ │ ├───────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ │ │государственные пенсии │ - - - - │
├───┼─────────────┼───────────────────────┼───────────────────────────────┤
│2. │ │другие выплаты │ - - - - │
│ │ │социального характера │ │
│ │ │(пособия, компенсации, │ │
│ │ │стипендии и т.д.) - │ │
│ │ │нужное подчеркнуть │ │
│ │ ├───────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ │ │полученные алименты │ - - - - │
│ │ ├───────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ │ │прочие доходы (указать │ - - - - │
│ │ │их вид) │ │
├───┼─────────────┼───────────────────────┼───────────────────────────────┤
│3. │ │доходы от трудовой │ - - - - │
│ │ │деятельности (зарплата,│ │
│ │ │доходы от │ │
│ │ │предпринимательской │ │
│ │ │деятельности, денежное │ │
│ │ │довольствие) │ │
│ │ ├───────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ │ │государственные пенсии │ - - - - │
│ │ ├───────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ │ │другие выплаты │ - - - - │
│ │ │социального характера │ │
│ │ │(пособия, компенсации, │ │
│ │ │стипендии и т.д.) - │ │
│ │ │нужное подчеркнуть │ │
│ │ ├───────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ │ │полученные алименты │ - - - - │
│ │ ├───────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ │ │прочие доходы (указать │ - - - - │
│ │ │их вид) │ │
└───┴─────────────┴───────────────────────┴───────────────────────────────┘
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною
алименты в сумме ______________________ руб., удержанные по исполнительному
листу N _________________ от ______________________________________________
в пользу _________________________________________________________________.
(указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)
Жилищно-бытовые условия семьи:
жилая площадь _________ кв. м; форма собственности ___________________;
число комнат ___________.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть).
Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ,
ванна, лифт, телефон и т.д. - подчеркнуть).
Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащих членам моей семьи
на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским
подворьем, личным подсобным хозяйством
| Вид имущества |
Адрес местонахождения
(для автомобиля марка и срок
эксплуатации) |
Принадлежность |
| - |
- |
- |
| - |
- |
- |
Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и представление
документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения
государственной социальной помощи. Против проверки представленных мной
сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты
населения не возражаю.
Необходимые документы прилагаю.
Дата ____________________ Подпись заявителя _______________________________
Количество документов: _____ экз. на ______ листах
Документы принял ___________ _______________________ ___________ 20___ год
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)