Приложение к Закону от 10.07.2006 г № 42 Лист
Подписной лист
Выборы депутатов_____________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)
"____" ______________ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты
__________________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)
по __________________ (указать категорию округа - одномандатный,
многомандатный, единый мажоритарный) избирательному округу N _____
______________________________________________ (указать Ф.И.О. кандидата),
родившегося ______________, работающего (наименование организации) _______
___________________, занимаемая должность __________________, проживающего
в ______________________ (указать наименование населенного пункта, района,
города).| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, (документа, удостоверяющего личность и гражданство иностранного гражданина, а также его вида на жительство либо иного документа, подтверждающего право на постоянное, проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства) | Подпись и дата ее внесения (проставляются избирателем собственноручно) |
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. |
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,
номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, наименование или код выдавшего его органа, лица,
собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)
Кандидат в депутаты:
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)Примечания (в изготавливаемом подписном листе текст примечаний не указывается).
1.В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами Уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона.
2.Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, указываются сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, где находится место жительства кандидата, и наименование избирательного округа, в котором он выдвигается.
3.В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства, должны быть указаны эти сведения.
4.Указываются сведения о принадлежности кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться, и о его статусе в этом общественном объединении.