Приложение к Закону от 03.11.2006 г № 52 Лист
Подписной лист
Выборы главы муниципального образования ___________________________________________
________________________________________________________ "_____"______________ года
(наименование муниципального образования) (дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом на должность главы му-
ниципального образования____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
гражданина Российской Федерации ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
родившегося _____________________________, работающего _____________________________
(число, месяц, год)
____________________________________________________________________________________
(место основной работы (службы), должность (род занятий)
проживающего в _____________________________________________________________________
(место жительства)
┌──────┬──────────────────────┬──────────────┬───────────┬────────────┬─────────────┐
│ N │ Фамилия, имя, │ Год (в │ Адрес │ Серия и │ Подпись, │
│ п/п │ отчество (полностью) │ возрасте 18 │ места │ номер │ дата │
│ │ │ лет на день │жительства │паспорта или│ внесения │
│ │ │голосования - │ │ документа, │ подписи │
│ │ │день и месяц) │ │заменяющего │ │
│ │ │ рождения │ │ паспорт │ │
│ │ │ │ │ гражданина │ │
├──────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┼─────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├──────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└──────┴──────────────────────┴──────────────┴───────────┴────────────┴─────────────┘
Подписной лист заверяю:
____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (полностью), адрес места жительства, серия и номер, дата выдачи
____________________________________________________________________________________________
паспорта или заменяющего его документа лица, проводившего
____________________________________________________________________________________________
сбор подписей, его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Кандидат:
___________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования уголовного кодекса, закона иностранного государства. В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться, и его статус в этом общественном объединении. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего его право на постоянное проживание на территории иностранного государства, в подписном листе указываются также эти сведения о кандидате.