Фамилия, имя, отчество заявителя | Адрес места жительства | Фамилия, имя, отчество ребенка, направляемого на отдых | Категория семьи | Наименование детского оздоровительного учреждения, куда направляется ребенок на отдых | Дата выдачи путевки | Подпись в получении путевки | Примечание |