Приложение к Приказу от 26.10.2010 г №№ 78, 0570 Административный регламент
Заявление о выдаче (продлении срока действия) лицензии
Заявитель ________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование, фирменное наименование,
__________________________________________________________________________
организационно-правовая форма, место нахождения,
__________________________________________________________________________
номер расчетного счета и наименование банка,
в котором открыт расчетный счет;
__________________________________________________________________________
телефон, факс, электронная почта;
ОГРН _______________________________________
Свидетельство о государственной регистрации юридического лица серия _______
N ___________ от ________________ выдано __________________________________
ИНН ________________________________________
Свидетельство о постановке на учет юридического лица в налоговом органе
серия ________ N __________ от __________ выдано __________________________
просит выдать (предоставить) (продлить срок действия) лицензию
на осуществление __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид деятельности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок, на который испрашивается лицензия ___________________________________
Адрес нахождения обособленных подразделений, осуществляющих лицензируемый
вид деятельности __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями,
установленными законодательством и иными нормативными правовыми актами
Российской Федерации и Республики Дагестан, соблюдение которых обязательно
при осуществлении указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Документы сданы: Документы приняты:
Представитель Комитета
Заявитель в лице по виноградарству
_________ ________________ и регулированию алкогольного
(подпись) (фамилия, И.О.) рынка Республики Дагестан
___________________________________ _________ __________________
(занимаемая должность руководителя) (подпись) (фамилия, И.О.)
М.П.
"___" ___________ 20___ г. "___" ___________ 20___ г.
Регистрационный номер _____ от __________