Приложение к Приказу от 27.12.2010 г №№ 476, 0792
В Лицензионную службу при
Министерстве экономики
Республики ДагестанЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ
РЕГИОНАЛЬНОЙ ЛОТЕРЕИ
Заявитель ________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование, фирменное наименование,
__________________________________________________________________________
организационно-правовая форма,
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
место нахождения и почтовый адрес,
__________________________________________________________________________
телефон, факс, электронная почта)
ОГРН ____________________________
Свидетельство о государственной регистрации юридического лица: серия
________________ N ___________________________ от ________________________
выдано ___________________________________________________________________
ИНН ______________________________
Свидетельство о постановке на учет юридического лица в налоговом органе
серия _____________ N _____________________ от ___________________________
выдано ___________________________________________________________________
просит предоставить разрешение на проведение региональной лотереи
__________________________________________________________________________
(наименование лотереи, вид лотереи в зависимости от организатора, способа
и территории ее проведения)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Территория проведения лотереи ____________________________________________
Срок проведения лотереи __________________________________________________
С требованиями и условиями, регулирующими проведение лотерей,
установленными законодательством и иными нормативными правовыми актами
Российской Федерации и Республики Дагестан, ознакомлен. Перечень
прилагаемых к заявлению документов в описи от _______________ N __________
Заявитель в лице ______________ _________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
__________________________________________________________________________
(занимаемая должность руководителя)
М.П.
Дата: "____" _________________ 201____ г.
Заявление принято: Представитель Лицензионной службы при Минэкономики РД
__________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.) (занимаемая должность)
Дата: "____" _______________ 201____ г. Регистрационный номер ____________