Приложение к Приказу от 27.12.2010 г №№ 476, 0792
В Лицензионную службу при Министерстве
экономики Республики ДагестанЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Заявитель ________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование, фирменное
наименование, организационно-правовая форма юридического лица)
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и данные документа, удостоверяющего
личность индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица, место жительства
индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________________
телефон, факс, электронная почта;
ОГРН ________________________ Свидетельство о государственной регистрации:
серия _________ N ______________ от ____________ выдано __________________
ИНН ___________________________ Свидетельство о постановке на учет в
налоговом органе: серия ___ N __________________ от ______________________
выдано ___________________________________________________________________
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности:
заготовка, переработка и реализация лома _______________________ металлов.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Способ предоставления документа, подтверждающего наличие лицензии, описи и
уведомления о предоставлении (отказе в предоставлении) лицензии __________
__________________________________________________________________________
(указать форму предоставления: на бумажном носителе,
в форме электронного документа)
Перечень прилагаемых к заявлению документов в описи от __________ N ______
Заявитель в лице ________________ ________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
__________________________________________________________________________
(занимаемая должность руководителя)
М.П.
Дата: "____" _________________ 201____ г.
Заявление принято: Представитель Лицензионной службы при Минэкономики РД
__________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.) (занимаемая должность)
Дата: "____" ______________ 201____ г. Регистрационный номер _____________