Приложение к Приказу от 29.12.2010 г №№ 02-2121, 0710
__________________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
В СООТВЕТСТВИИ С УКАЗОМ ПРЕЗИДЕНТА РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН
ОТ 31 МАЯ 2007 Г. N 71 "О ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕРАХ
СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ СЕМЕЙ, ИМЕЮЩИХ ДЕТЕЙ"
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Адрес места жительства:
__________________________________________________________________________
(указывается адрес регистрации места жительства, регистрации
места пребывания, телефон)
2. Данные паспорта
| Номер |
|
| Кем выдан |
|
| Дата выдачи |
|
|
| Дата рождения |
|
| Место рождения |
|
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного
пенсионного страхования (СНИЛС)
4. Сведения о законном представителе
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(указывается адрес регистрации места жительства,
регистрации места пребывания, телефон)
2. Данные паспорта
| Номер |
|
| Кем выдан |
|
| Дата выдачи |
|
| Дата рождения |
|
| Место рождения |
|
| Наименование документа,
подтверждающего полномочия
законного представителя |
|
| Номер документа |
|
| Кем выдан |
|
| Дата выдачи |
|
5. Прошу назначить мне единовременную денежную выплату в соответствии с
Указом Президента Республики Дагестан от 31 мая 2007 г. N 71 "О
дополнительных мерах социальной поддержки семей, имеющих детей" в связи с
рождением
__________________________________________________________________________
| N |
К заявлению прилагаю следующие документы:
(прилагаемые отметить) |
| 1. |
Копию паспорта |
| 2. |
Копию свидетельства о рождении каждого ребенка |
| 3. |
Справку о составе семьи |
| 4. |
Копию документа, удостоверяющего полномочия законного
представителя получателя выплаты (опекуна) |
| 5 |
Копию свидетельства о регистрации по месту пребывания
при необходимости |
| 6. |
Справку органа социальной защиты населения по месту
жительства о неполучении единовременной денежной
выплаты (при необходимости) |
6. При этом сообщаю, что единовременную денежную выплату по другому адресу
не получил(а).
7. Прошу доставить мне единовременную денежную выплату через:
__________________________________________________________________________
Организацию федеральной почтовой связи (указывается почтовый адрес
получателя)
__________________________________________________________________________
Кредитное учреждение (указываются банковские реквизиты, номер лицевого
счета получателя)
|
Специалист органа социальной защиты
населения |
| Данные, указанные в
заявлении, соответствуют
предъявленным документам |
(фамилия, имя, отчество) |
(подпись) |
|
|
|
__________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
| Регистрационный номер
заявления |
Принял |
|
|
| Дата приема
заявления |
Специалист органа социальной
защиты населения |
|
|