Приложение к Приказу от 21.12.2011 г №№ 02-1937, 1258
В _____________________________________________
_______________________________________________
наименование органа социальной защиты населенияЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЕДИНОВРЕМЕННОГО
ПОСОБИЯ И ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ
ГРАЖДАНАМ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ У НИХ
ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Гр. ______________________________________________________________________ Адрес: ___________________________________________________________________ Телефоны: раб. _____________________ дом. ________________________________ Паспорт:
| Серия | Дата выдачи | ||
| Номер | Дата рождения | ||
| Кем выдан | |||
Прошу назначить мне (на моего ребенка) государственное единовременное пособие и ежемесячную денежную компенсацию:
| N п/п | Фамилия, имя, отчество получателя | Дата рождения получателя |
| 1 | ||
Прошу перечислить причитающиеся мне государственное единовременное пособие
и ежемесячную денежную компенсацию через:
__________________________________________________________________________
номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи
Даю согласие операторам персональных данных: ________________________,
наименование органа социальной защиты населения и его адрес
_________________________________________________________________________,
Министерству труда и социального развития Республики Дагестан,
расположенному по адресу: г. Махачкала, ул. А.Абубакарова, д. 117, на
обработку персональных данных в целях предоставления компенсации в
соответствии с действующим законодательством.
Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие,
включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.
Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение.
Обработка персональных данных: автоматизированная с использованием
средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.
Согласие действует с момента подачи данного заявления до моего
письменного отзыва данного согласия.
"____" _____________ 201___ г. _______________________
подпись заявителя
"____" _____________ 201___ г. __________________________
__________________________
дата регистрации заявления подпись специалиста