Приложение к Приказу от 04.07.2012 г №№ 688-М, 1764
Министру здравоохранения
Республики Дагестан
И.А.Мамаеву
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Проживающего по адресу: ___________________________________________________
Контактный телефон: _______________________________________________________
Адрес для переписки: ______________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас о проведении аттестации по специальности
________________________________________ и присвоении _____________________
квалификационной категории ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование категории)
О себе сообщаю:
полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица,
в котором работает заявитель, место его нахождения, адреса мест
осуществления профессиональной деятельности.
С Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"
ознакомлен(а). Настоящим выражаю добровольное согласие на использование,
обработку и хранение персональных данных, касающихся меня и добровольно
представляемых мною в связи с проведением процедуры аттестации.
К настоящему заявлению прилагаю:
1. Копию паспорта.
2. Аттестационный лист.
3. Копии документов о высшем или среднем профессиональном медицинском
образовании.
4. Копии документов о стаже работы по соответствующей специальности.
5. Копии документов о последипломном образовании и ранее выданных
аттестатов и сертификатов.
6. Отчет о работе за последние три года (для специалистов с высшим
профессиональным образованием) или за последний год (для работников со
средним профессиональным образованием), утвержденный руководителем
организации, в которой работает специалист.
Дата: Подпись: