• Главная
• Приложения
• 2012
• Июль
• 20
• Приложение к Приказу от 20.07.2012 г №№ 04-1117, 1845

Приложение к Приказу от 20.07.2012 г №№ 04-1117, 1845

___________________________________________________________________________
             (наименование органа социальной защиты населения)

___________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество, статус лица)
1. Адрес места жительства (пребывания, фактического проживания):
___________________________________________________________________________
         (указывается регистрация по месту жительства (пребывания,
            фактического проживания), почтовый индекс, телефон,
                  адрес электронной почты (при наличии))
    2. Данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность:

3. Сведения на другого родителя ребенка:
___________________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество, статус лица)
Адрес места жительства (пребывания, фактического проживания):
___________________________________________________________________________
         (указывается регистрация по месту жительства (пребывания,
            фактического проживания), почтовый индекс, телефон,
                  адрес электронной почты (при наличии))
Данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность:

4. Прошу назначить мне пособие ____________________________________________
                                              (вид пособия)
5. Прошу доставлять назначенное мне пособие через:

    Правильность сообщенных сведений подтверждаю.
    Обязуюсь  не  позднее  чем  в  месячный  срок известить государственный
орган  социальной  защиты  населения  о наступлении обстоятельств, влекущих
изменение  размера  пособия  или  прекращение  его  выплаты (перемена места
жительства, получение пособия другим родителем и др.)
6. Сведения о документах, представляемых для назначения пособия

7.  В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных  данных"  своей  волей и в своем интересе даю свое согласие на
обработку  (включая  сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
обновление,   изменение,   использование   и  уничтожение)  следующих  моих
персональных  данных:  фамилия,  имя, отчество; дата, год и место рождения;
серия  и  номер  основного  документа, удостоверяющего личность, сведения о
дате  выдачи  указанного документа и выдавшем его органе; пол; образование;
место работы, должность; иных сведений, специально предоставленных мной для
назначения  государственного пособия с использованием или без использования
средств  автоматизации  для  исполнения  оператором  своих полномочий. Срок
обработки  моих персональных данных не может быть дольше, чем этого требуют
цели их обработки, и они подлежат уничтожению по достижении целей обработки
или в случае утраты необходимости в их достижении.
В   случае  неправомерного  использования  представленных  мной  данных
соглашение будет отозвано моим письменным заявлением.

Дата

Подпись заявителя

8.  В  случае  подачи  заявления  через законного представителя (доверенное
лицо) в заявлении дополнительно указываются:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства
(места пребывания, фактического проживания) законного
представителя (доверенного лица))
Данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность:

Данные   документа,   подтверждающего  полномочия  законного  представителя
(доверенного лица):

Дата

Подпись
законного представителя
(доверенного лица)

---------------------------------------------------------------------------
                              (линия отреза)

Заявление гр.
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)

• Главная
• Приложения
• 2012
• Июль
• 20
• Приложение к Приказу от 20.07.2012 г №№ 04-1117, 1845