(наименование органа социальной защиты населения)
|
┤
|
|
┤
|
|
Гр. _________________________________________________________
│
(фамилия, имя, отчество)
│
│
|
_____________________________________________________________
│
(вид пособия)
│
│
|
1. Прекратить выплату с
│
_____________________________________________________________
│
(указывается причина прекращения выплаты пособия) | |
|
┘
|
│Изменения в лицевой│
│ счет внесены │
дата │ органа социальной
подпись │ (подпись) (расшифровка подписи)
|
┤ Руководитель
|
|
┤ защиты населения __________ _______________________
|
|
┘ М.П.
|