Приложение к Постановлению от 10.10.2013 г № 476
ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в конкурсном отборе социально
ориентированных некоммерческих организаций
для предоставления субсидии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование некоммерческой организации)
| Сокращенное наименование некоммерческой
организации |
|
| Организационно-правовая форма |
|
| Дата регистрации (при создании до 1 июля
2002 года) |
|
| Дата внесения записи о создании в Единый
государственный реестр юридических лиц (при
создании после 1 июля 2002 года) |
|
| Основной государственный регистрационный
номер |
|
| Код по общероссийскому классификатору
продукции (ОКПО) |
|
| Код(ы) по общероссийскому классификатору
внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД) |
|
| Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
| Код причины постановки на учет (КПП) |
|
| Номер расчетного счета |
|
| Наименование банка |
|
| Банковский идентификационный код (БИК) |
|
| Номер корреспондентского счета |
|
| Адрес (место нахождения) постоянно
действующего органа некоммерческой
организации |
|
| Почтовый адрес |
|
| Телефон |
|
| Сайт в информационно-телекоммуникационной
сети "Интернет" |
|
| Адрес электронной почты |
|
| Наименование должности руководителя |
|
| Фамилия, имя, отчество руководителя |
|
| Численность работников |
|
| Численность добровольцев |
|
| Численность учредителей (участников, членов) |
|
| Общая сумма денежных средств, полученных
некоммерческой организацией в предыдущем
году, из них: |
|
| взносы учредителей (участников, членов) |
|
| гранты и пожертвования юридических лиц |
|
| пожертвования физических лиц |
|
| средства, предоставленные из федерального
бюджета, бюджетов субъектов Российской
Федерации, местных бюджетов |
|
| доход от целевого капитала |
|
| Информация о видах деятельности, осуществляемых
некоммерческой организацией |
|
| Информация о программе, представленной в составе заявки на участие в
конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций |
| Наименование программы |
|
| Наименование органа управления
некоммерческой организации, утвердившего
программу |
|
| Дата утверждения программы |
|
| Сроки реализации программы |
|
| Сроки реализации мероприятий программы, для
финансового обеспечения которых
запрашивается субсидия |
|
| Общая сумма планируемых расходов на
реализацию программы |
|
| Запрашиваемый размер субсидии |
|
| Предполагаемая сумма софинансирования
программы |
|
| Краткое описание мероприятий программы, для финансового
обеспечения которых запрашивается субсидия |
|
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в
составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных
некоммерческих организаций для предоставления субсидии, подтверждаю.
С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии ознакомлен и
согласен.
________________________________________ ___________ ______________________
(наименование должности руководителя (подпись) (фамилия, инициалы)
некоммерческой организации) М.П.
"___" __________ 20__ г.