Приложение к Приказу от 26.10.2016 г № 14-916 Административный регламент
___________________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячного пособия детям отдельных категорий военнослужащих
и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших
(умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими), при
исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям
лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы
(службы в органах и учреждениях)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
статус (родитель, усыновитель, опекун, попечитель) _______________________,
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
__________________________________________________________________________.
(указывается почтовый адрес места жительства, телефон, адрес
электронной почты (при наличии))
| Дата рождения |
|
Место рождения |
|
| Документ, удостоверяющий личность: |
| Вид |
|
Номер (серия) |
|
| Кем выдан |
|
Дата выдачи |
|
Сведения с документом, удостоверяющим личность, сверены __________________.
(подпись специалиста органа
социальной защиты населения)Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС)
В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации
от 30 июня 2010 года N 481 прошу назначить мне ежемесячное пособие ________
___________________________________________________________________________
(вид пособия)
___________________________________________________________________________
на ребенка (детей):
| Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) |
Год, число и месяц рождения |
Степень родства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К заявлению прилагаю следующие документы:
| N п/п |
Наименование документа |
Отметить нужное |
| 1. |
Справка, подтверждающая призыв отца ребенка на военную службу и прохождение им военной службы по призыву, выданная военным комиссариатом по месту его призыва (оригинал) |
|
| 2. |
Один из следующих документов: |
|
| 2.1. |
Документ, подтверждающий гибель (смерть, признание в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявление умершим) военнослужащего при исполнении обязанностей военной службы по призыву (копия) |
|
| 2.2. |
Заключение военно-врачебной комиссии о причинной связи увечья или заболевания, приведших к смерти военнослужащего (сотрудника), с военной травмой (копия) |
|
| 2.3. |
Справка федерального учреждения медико-социальной экспертизы о причине смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных им при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), с формулировкой "военная травма" (копия) |
|
| 3. |
Свидетельство о смерти военнослужащего (копия) |
|
| 4. |
Свидетельство о рождении ребенка (копия) |
|
| 5. |
Справка образовательного учреждения, подтверждающая обучение ребенка по очной форме (представляется по достижении им 18-летнего возраста каждый учебный год), - для обучающихся по очной форме обучения в образовательном учреждении (оригинал) |
|
| 6. |
Справка, выданная федеральным учреждением медико-социальной экспертизы, подтверждающая установление инвалидности с детства, - для ребенка, достигшего 18-летнего возраста (оригинал) |
|
| 7. |
Решение органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя) - для опекуна (попечителя) (копия) |
|
| 8. |
Документ, удостоверяющий личность получателя (копия) |
|
В случае если подается заявление о назначении ежемесячного пособия детям военнослужащих, проходивших военную службу по контракту, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, лиц, проходивших службу в федеральных органах налоговой полиции, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях), которым пенсия по случаю потери кормильца выплачивается Пенсионным фондом Российской Федерации, представляются также:
| 1. |
Справка из территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации по месту получения пенсии по случаю потери кормильца (оригинал) |
|
| 2. |
Документ, подтверждающий гибель (смерть, признание в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявление умершим) военнослужащего (сотрудника) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) по контракту (копия), вместо документов, предусмотренных пунктами 1 и 2 наименований документов |
|
Прошу ежемесячное пособие перечислять через (нужное подчеркнуть):
1) организацию федеральной почтовой связи _________________________________
(указывается почтовый индекс и адрес)
__________________________________________________________________________;
2) организацию (филиал, структурное подразделение) Сберегательного банка
Российской Федерации.
Сообщаю реквизиты счета для перечисления ежемесячного пособия:
N счета ___________________________________________________________________
в филиале N ______ отделения банка / N _______________________ внутреннего
структурного подразделения _______________________________________________,
___________________________________________________________________________
(наименование банковской организации)
БИК ____________________, ИНН _____________________, КПП _________________.В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" своей волей и в своем интересе даю свое согласие на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование и уничтожение) следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата, год и место рождения; серия и номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; пол; образование; место работы, должность; иных сведений, специально предоставленных мной для назначения государственного пособия с использованием или без использования средств автоматизации для исполнения оператором своих полномочий. Срок обработки моих персональных данных не может быть дольше, чем этого требуют цели их обработки, и они подлежат уничтожению по достижении целей обработки или в случае утраты необходимости в их достижении.
В случае неправомерного использования представленных мной данных соглашение будет отозвано моим письменным заявлением.
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно извещать орган, назначивший ежемесячное пособие, об изменении данных, представленных для принятия решения о назначении ежемесячного пособия (перемена места жительства, окончание обучения по очной форме в образовательном учреждении, принятие решения о прекращении опеки (попечительства), решение суда об отмене решения о признании военнослужащего (сотрудника) безвестно отсутствующим или об объявлении его умершим и др.).
(линия отреза)
Распискауведомление
Заявление и документы гр. ________________________________________________
N _________________________________
(регистрационный номер заявления) | Данные, указанные
в заявлении,
соответствуют
предъявленным
документам
| Специалист органа социальной защиты населения
─────────────────────────── ─────────────────────────
─────────────────────────
─────────────────────────
──────────────────────────
(фамилия, имя, отчество)
(подпись)
| | | | |
| | | Данные,
указанные
в заявлении,
соответствуют
предъявленным
документам
| Количество
документов
| Дата
приема
заявления
| Специалист органа социальной
защиты населения
| | | | | ───────────────
| | | | | | ────────────────
────────────────
(фамилия, имя,
отчество)
|
──────────────── (подпись)
|
|