Приложение к Постановлению от 08.08.2007 г № 212 Заявление
_____________________________________________________________________________ (наименование органа социальной защиты населения) заявление о назначении единовременной денежной выплаты в соответствии с указом президента республики дагестан от 31 мая 2007 года № 71 «О дополнительных мерах социальной поддержки семей, имеющих детей»
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Адрес места жительства:
___________________________________________________________________________
(указывается адрес регистрации места жительства, регистрации
места пребывания, телефон)
2. Данные паспорта
────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────
Номер │
────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────
Кем выдан │
────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────
Дата выдачи │
────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────
Дата рождения │
────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────
Место рождения │
────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного
пенсионного страхования (СНИЛС)
────┬────┬─────┬────┬─────┬─────┬─────┬─────┬────┬─────┬─────┬─────┬─────┬────
│ │ │- │ │ │ │- │ │ │ │- │ │
────┴────┴─────┴────┴─────┴─────┴─────┴─────┴────┴─────┴─────┴─────┴─────┴────
4. Сведения о законном представителе
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(указывается адрес регистрации места жительства, регистрации места пребывания,
телефон)
Данные паспорта
───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────
Номер │
───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────
Кем выдан │
───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────
Дата выдачи │
───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────
Дата рождения │
───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────
Место рождения │
───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────
Наименование документа,│
подтверждающего │
полномочия законного │
представителя │
───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────
Номер документа │
───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────
Кем выдан │
───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────
Дата выдачи │
───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────
5. Прошу назначить мне единовременную денежную выплату в соответствии с
Указом Президента Республики Дагестан от 31 мая 2007 года N 71
"О дополнительных мерах социальной поддержки семей, имеющих детей"
в связи с рождением
__________________________________________________________________________
────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────
N │ К заявлению прилагаю следующие документы: │
│ (прилагаемые отметить) │
────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────
1. │Копию паспорта │
────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────
2. │Копию свидетельства о рождении каждого ребенка │
────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────
3. │Справку о составе семьи │
────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────
4. │Копию документа, удостоверяющего полномочия законного │
│представителя получателя выплаты (опекуна) │
────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────
5. │Копию свидетельства о регистрации по месту пребывания │
│(при необходимости) │
────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────
6. │Справку органа социальной защиты населения по месту жительства │
│о неполучении единовременной денежной выплаты (при необходимости)│
────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────
6. При этом сообщаю, что единовременную денежную выплату по другому адресу
не получил(а).
───────────────────┬─────────────────────
Дата │ Подпись заявителя
───────────────────┼─────────────────────
│
───────────────────┼─────────────────────
│
───────────────────┴─────────────────────
7. Прошу доставить мне единовременную денежную выплату через:
_____________________________________________________________________________
Организацию федеральной почтовой связи (указывается почтовый адрес получателя)
_____________________________________________________________________________
Кредитное учреждение (указываются банковские реквизиты, номер лицевого счета получателя)
───────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────
Данные, указанные в │ Специалист органа социальной защиты
заявлении, соответствуют │ населения
предъявленным документам │
───────────────────────────────┼───────────────────────┬────────────────────
│ (фамилия, имя, │ (подпись)
│ отчество ) │
───────────────────────────────┴───────────────────────┴────────────────────
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
───────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────
Регистрационный номер │ Принял
заявления ├───────────────────────┬─────────────────────
│ Дата приема │ Специалист органа
│ заявления │ социальной защиты
│ │ населения
───────────────────────────────┴───────────────────────┴─────────────────────