Приложение к Приказу от 24.12.2009 г № 402 Анкета
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
Место
для
фотографии
1. Фамилия ________________________________________________
Имя _________________________________________________
Отчество _________________________________________________
| 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли | |
| 3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | |
| 4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите) | |
| 5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому | |
| 6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) | |
| 7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) | |
| 8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы (кем и когда присвоены) | |
| 9. Были ли Вы судимы (когда и за что) | |
| 10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) | |
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
| Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации (в т.ч. за границей) |
| поступления | ухода |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год, число, месяц и место рождения | Место работы (наименование и адрес организации), должность | Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
________________________________________________________________________
с какого времени они проживают за границей)6г5а
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ______________________
_______________________________________________________________________
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
18. Паспорт или документ, его заменяющий _________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
19. Наличие заграничного паспорта ________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)
______________________________________________________________________
21. ИНН (если имеется) __________________________________________________
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая
информация, которую желаете сообщить о себе) ______________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, и мое
несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и
приеме на должность.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
“__________” ___________20___г. Подпись
М.П. Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учете
оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в
трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.
“__________” ___________20___г. ________________________________
(подпись, фамилия работника кадровой службы)