Приложение к Приказу от 05.08.2010 г №№ 02-02/32, 0536
(место составления акта)
"___" ___________ 20__ г.
________________________ (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
(Типовая форма)
АКТ ПРОВЕРКИ
ОРГАНОМ ГОСУДАРСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ (НАДЗОРА),
ОРГАНОМ МУНИЦИПАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА,
ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ N ____________
"__"___________20__ г. по адресу: ___________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (в случае, если имеется), должность руководителя,
заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора),
органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ
о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя
и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: _______________________________________
Акт составлен: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа
муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
_____________________________________________________________________
(заполняется при проведении выездной проверки)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется),
подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта
малого или среднего предпринимательства)
Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность
должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;
в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных
организаций указывается (фамилии, имена, отчества (в случае,
если имеется), должности экспертов и/или наименование экспертных
организаций)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность
руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или
уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного
представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших
при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований,
установленных муниципальными правовыми актами:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о
начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,
обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых
актов):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием
реквизитов выданных предписаний):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
нарушений не выявлено _____________________________________________
_____________________________________________________________________
Запись в журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля
(надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при
проведении выездной проверки):
______________________ ____________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля
(надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется
при проведении выездной проверки):
______________________ ____________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые документы: ____________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________
________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),
должность руководителя, иного должностного лица
или уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его
уполномоченного представителя)
"___"___________ 20__ г. ___________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводивших проверку)