Приложение к Приказу от 12.10.2010 г №№ 219-К, 0561
Министру природных ресурсов
и экологии
Республики Дагестан
Ш.С.МагомедовуЗАЯВЛЕНИЕ
(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя) ИНН __________ КПП _____________ ОГРН _______________ ОКПО _________ ОКОПФ ___________ ОКФС _______________ ОКВЭД ________ ОКОНХ ___________, действующего на основании: ┌─┐ устава ┌─┐ положения └─┘ └─┘ |
┌─┐ иное (указать вид документа) └─┘ |
Зарегистрировано _____________________________________________________ (кем, когда зарегистрировано юридическое лицо, индивидуальный предприниматель) Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя ____________________________________ от "____" ____________ 201___ г. (наименование и реквизиты документа) выдан "____" _____________ 201___ г. ____________________________________, (когда и кем выдан) Место нахождения (юридический адрес) _____________________________________ |
Банковские реквизиты _____________________________________________________ |
В лице ___________________________________________________________________ (должность, представитель, Ф.И.О. полностью) дата рождения __________________ паспорт серии __________ N __________ код подразделения _________________, |
(иной документ, удостоверяющий личность) Выдан "____" ____________ 201___ г. _____________________________________, (когда и кем выдан) адрес проживания ________________________________________________________, (полностью место постоянного проживания) контактный телефон лица: _______, действующего от имени юридического лица: ┌─┐ без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени └─┘ юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов) ┌─┐ на основании доверенности, удостоверенной ____________________________ └─┘ (Ф.И.О. нотариуса, округ) "____" ____________ 201___ г., N в реестре _______________________________ по иным основаниям _______________________________________________________ (наименование и реквизиты документа) Прошу предоставить в пользование: |
Наименование водного объекта |
Место расположения водного объекта, его части, участка испрашиваемой в пользование акватории |
Географические координаты участка водопользования, площадь акватории в км2 для использования в целях ________________________________________________ указываются планируемые вид и цели использования параметры водопользования ________________________________________________ а) объем забора (изъятия) водных ресурсов из поверхностного водного объекта; б) расчетные данные использования водных ресурсов на нужды гидроэнергетики; в) площадь и границы используемой акватории водного объекта сроком с "___" ___________ 201___ г. по "___" _____________ 201___ г. (указывается срок использования водного объекта) |
Приложения:
а) копия учредительных документов, выписка из Единого государственного реестра юридических лиц - для юридического лица;
выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей - для индивидуального предпринимателя;
копия документа, удостоверяющего личность - для физического лица;
б) копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;
в) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя;
г) предложения по условиям договора, а также осуществлению водохозяйственных и водоохранных мероприятий;
д) копия документа о правах пользования земельным участком, необходимым для осуществления водопользования;
е) сведения о водном объекте из государственного водного реестра;
ж) расчет и обоснование заявленного объема забора (изъятия) водных ресурсов из поверхностного водного объекта (при изъятии водных ресурсов); расчетные данные параметров заявленного использования водных ресурсов на нужды гидроэнергетики (при использовании для целей гидроэнергетики); данные о площади используемой акватории водного объекта (при использовании акватории);
з) сведения о технических параметрах:
водозаборных сооружений и мерах по предотвращению попадания рыб и других водных биологических ресурсов в эти сооружения (при изъятии водных ресурсов);
установленной мощности гидроэлектростанции, пропускной способности энергетических, сбросных и иных сооружений, сведения о рыбозащитных и рыбопропускных сооружениях (при использовании для целей гидроэнергетики);
размещение на акватории объектов: зданий, строений, сооружений, плавательных средств, иного обустройства акватории водного объекта (при использовании акватории);
и) сведения о наличии контрольно-измерительной аппаратуры для учета:
объема водных ресурсов, забираемых (изымаемых) из поверхностного водного объекта (при изъятии водных ресурсов);
вырабатываемой электроэнергии, контроля показателей водного режима в верхнем и нижнем бьефах (при использовании для целей гидроэнергетики);
к) сведения о лаборатории, которая будет контролировать качество воды в водном объекте, в том числе документ, подтверждающий право осуществлять данный вид деятельности;
л) расчет платы за пользование водным объектом;
м) графические материалы с отображением средств и объектов водопользования, пояснительная записка к ним.
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).
"___" ____________ 201___ г. "___" ч. "___" мин.
(дата и время подачи заявления)
____________________/_____________________
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
N записи в форме учета входящих документов ___________________________