Приложение к Приказу от 26.10.2010 г №№ 78, 0570 Административный регламент
Заявление о прекращении действия лицензии
Заявитель ________________________________________________________________ (полное наименование организации) __________________________________________________________________________ (место нахождения организации) ОГРН _______________________________ ИНН _________________________________ в лице ___________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. полностью) паспорт серии ______ N _______, дата выдачи ________, кем выдан __________ адрес проживания ___________________, контактный телефон ________________, действующий от имени юридического лица: ┌─┐ без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени └─┘ юридического лица без доверенности) ┌─┐ на основании доверенности "___" _____________ 20__ г. N ______________ └─┘ ┌─┐ по иным основаниям ___________________________________________________ └─┘ (наименование и реквизиты документа) Прошу прекратить действие лицензии на право розничной продажи алкогольной продукции серии ____________ N ______________ от "___" ___________ 20___ г. Представитель Комитета Заявитель в лице по виноградарству _________ ________________ и регулированию алкогольного (подпись) (фамилия, И.О.) рынка Республики Дагестан ___________________________________ _________ __________________ (занимаемая должность руководителя) (подпись) (фамилия, И.О.) М.П. "___" ___________ 20___ г. "___" ___________ 20___ г. Регистрационный номер _____ от __________