Приложение к Приказу от 27.12.2010 г №№ 476, 0792 Протокол

Протокол № ____ об административном правонарушении

"___" _________________ 201__ г.               ___________________________
  дата составления протокола                   место составления протокола
    1. Составлен на основании подпункта 84 части 2 статьи 28.3 Кодекса
Российской Федерации об административных правонарушениях (далее - КоАП РФ)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
  полное наименование должности, место работы, фамилия и инициалы лица,
__________________________________________________________________________
       составившего протокол об административном правонарушении
в отношении ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
      фамилия и инициалы лица, в отношении которого составлен протокол
    2. Сведения о лице, в отношении которого составлен протокол
Для физического (должностного) лица:
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________
Дата и место рождения ____________________________________________________
Гражданство ______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _____________ серия _______ N __________
выдан ____________________________________________________________________
                                кем, когда
ИНН ______________________________________________________________________
Место регистрации (место жительства) _____________________________________
__________________________________________________________________________
Место работы _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Должность ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Для юридического лица:
Полное наименование юридического лица ____________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ИНН ______________________________________
Банковские реквизиты _____________________________________________________
Место нахождения юридического лица _______________________________________
Законный представитель юридического лица:
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________
Дата и место рождения ____________________________________________________
Гражданство ______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность ___________ серия _____ N ______________
выдан ____________________________________________________________________
                                 кем, когда
Доверенность N _______________________ от "_____" _____________ 201____ г.
    3.  Положения  статьи  51  Конституции  Российской  Федерации, права и
обязанности,  предусмотренные  статьей  25.1  КоАП  РФ,  мне разъяснены  и
понятны.
____________________________________________________________ _____________
фамилия и инициалы физического лица (законного представителя    подпись
  физического или юридического лица), в отношении которого
   ведется производство по делу об административном
                       правонарушении
    4. Источник  данных, указывающих на наличие события  административного
правонарушения ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    непосредственное обнаружение должностным лицом, уполномоченным
      составлять протоколы об административных правонарушениях,
   достаточных данных, указывающих на наличие события административного
     правонарушения; поступление из правоохранительных органов,
     а также из других государственных органов, органов местного
   самоуправления, от общественных объединений материалов, содержащих
 данные, указывающие на наличие события административного правонарушения;
    сообщение, заявление физического, юридического лица, сообщение в
    средствах массовой информации, содержащее данные, указывающие на
        наличие события административного правонарушения, и т.п.
    5. Описание административного правонарушения:
    "__" ____________ 20__ г. в ___ ч. ____ мин. по  адресу: _____________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
     сведения о месте, времени совершения и событии административного
         правонарушения, статья КоАП РФ (часть статьи КоАП РФ),
     предусматривающая ответственность за данное правонарушение, иные
               необходимые для разрешения дела сведения
    6. Сведения о свидетелях, потерпевших, если они имеются:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
   свидетель, потерпевший (указать), фамилия, имя, отчество, документ,
       удостоверяющий  личность (серия, N, кем и когда выдан),
                 место регистрации (место жительства)
    Положения статьи 51 Конституции Российской Федерации, права и
обязанности, предусмотренные статьей 25.1 КоАП РФ, мне разъяснены и
понятны.
__________________________________________________________ _______________
       фамилия и инициалы свидетеля, потерпевшего               подпись
    7.   Объяснение   лица   (законного  представителя   физического   или
юридического  лица),  в отношении которого ведется производство по делу об
административном правонарушении:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    8. Показания потерпевшего, свидетеля:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    9. К настоящему протоколу прилагаются:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
       наименования и реквизиты документов, прилагаемых к протоколу
Протокол составил:
___________________________________________________________  _____________
 должность, фамилия и инициалы лица, составившего протокол      подпись
           об административном правонарушении
С протоколом ознакомлен:
___________________________________________________________  _____________
     фамилия и инициалы физического лица (законного            подпись
     представителя физического или юридического лица),
     в отношении которого ведется производство по делу
         об административном правонарушении
Физическое лицо (законный представитель физического или юридического лица),
в  отношении  которого  ведется  производство по  делу об административном
правонарушении, отказалось от подписания протокола в присутствии:
________________________________________________________ _________________
                 фамилия и инициалы понятого                  подпись
________________________________________________________ _________________
                 фамилия и инициалы понятого                  подпись
________________________________________________________ _________________
    должность фамилия и инициалы лица, составившего           подпись
     протокол об административном правонарушении
Примечание.  В  случае  отказа  физического лица  (законного представителя
физического   или   юридического   лица),  в  отношении  которого  ведется
производство  по  делу  об  административном правонарушении, от подписания
протокола  в  протоколе  делается  соответствующая запись.  Факт отказа от
подписания  протокола  удостоверяется  подписями понятых. Мотивы отказа от
подписания   протокола  могут  быть  изложены физическим  лицом  (законным
представителем  физического  или  юридического лица), в отношении которого
ведется производство по делу об административном правонарушении, отдельно и
приложены к протоколу. Отказ от подписания протокола не является основанием
для прекращения производства по делу.
Копию протокола получил(а)
________________________________________________________ _________________
    фамилия и инициалы физического лица (законного            подпись
    представителя физического или юридического лица),
    в отношении которого ведется производство по делу
            об административном правонарушении
________________________________________________________ _________________
                 фамилия и инициалы потерпевшего              подпись
________________________________________________________ _________________
                 фамилия и инициалы потерпевшего              подпись
_________________________________________________________________________
Примечание.   Копия   протокола   вручается   физическому  лицу (законному
представителю  физического  или  юридического  лица), в отношении которого
ведется  производство  по делу об административном правонарушении, а также
потерпевшим.