N п/п | Дата | Фамилия, имя, отчество заявителя | Адрес места жительства | Причина отказа | Перечень возвращаемых документов | Фамилия, имя, отчество работника органа, участвующего в предоставлении государственной услуги | Подпись заявителя о получении документов |
1. | |||||||
2. | |||||||
3. |