Приложение к Приказу от 24.05.2011 г № 102
Форма информации для референс-центра по мониторингу за лзн (по данным формы экстренного извещения и результатам эпидемиологического расследования)
Таблица 1
Число зарегистрированных и подозрительных на заболевание ЛЗН случаев на день отчета и ежемесячно с нарастающим итогом)
________ ______________ ___________ дата месяц год
| № п/п | Количество больных | Всего | В т.ч. детей до 14 лет |
| 1. | Зарегистрировано больных ЛЗН (сумма строк 2,3,4). Из них: | ||
| 2. | Госпитализировано | ||
| 3. | Выписано | ||
| 4. | Умерло | ||
| 5. | Число больных, у которых диагноз подтвержден лабораторно(название лаб.базы, метода) | ||
| 6. | Число госпитализированных с провизорной целью (сумма строк 7,8) | ||
| В том числе: | |||
| 7. | По клиническим показаниям, подозрительных на заболевание ЛЗН и имеющих в анамнезе укус комара | ||
| 8. | По клиническим показаниям, подозрительных на заболевание ЛЗН и не имеющих в анамнезе укус комара | ||
Таблица 2
Характеристика выявленных случаев заболевания
| № п/п | Выявлено | Всего случаев заболевания | По районам области, населенным пунктам, городам (название) | ||||||
| абс. | на 100 тыс. населения | по месяцам | |||||||
| ВСЕГО : | |||||||||
| 1. | В сельской местности | ||||||||
| 2. | В городах | ||||||||
| 3. | По полу | ||||||||
| 3.1. | мужчин | ||||||||
| 3.2. | женщин | ||||||||
| 4. | По возрасту: | ||||||||
| 4.1. | до 6 лет | ||||||||
| 4.2. | 7-14 лет | ||||||||
| 4.3. | 15-19 лет | ||||||||
| 4.4. | 20-29 лет | ||||||||
| 4.5. | 30-39 лет | ||||||||
| 4.6. | 40-49 лет | ||||||||
| 4.7. | 50 лет и старше | ||||||||
| 5. | По профессиона-льной принадле-жности (указать) | ||||||||
| 5.1. | |||||||||
| 5.2 | |||||||||
| 5.3 | |||||||||
Таблица 3
Характеристика случаев заболевания по клиническим проявлениям
| Всего больных | в том числе | |||||||||||||||
| по клиническим формам | по тяжести течения | лабораторно подтверждено (указать метод, адрес и название лаборатории) | ||||||||||||||
| стертая форма | с поражением ЦНС | без поражения ЦНС | легкая | ср. тяжелая | тяжелая | с летальным исходом | ||||||||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
Таблица 4
Характеристика случаев по источникам и факторам заражения
| Всего больных | в том числе | |||||||||||||
| место заражения | факторы заражения | причины не установлены | ||||||||||||
| по месту проживания в сельской местности | по месту проживания в городе | при выезде на дачи | при выезде в природные места отдыха | укус комара | укус клеща | |||||||||
| абс. | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % |
Таблица 5
Мониторинг численности переносчиков и характеристика энтомологической ситуации
| очаги больных по адресам | Характеристика очагов, мониторинг переносчиков | ||||||||||
| комары (указать вид) | клещи (указать вид) | ||||||||||
| кол. ед. на 1 кв.м в помещении | кол. ед. в сачке за 10 мин. в растительности | обилие личинок на 1 кв.м. в водоеме | обилие личинок в подвале жилого дома | обилие на 1 КРС в помещении | обилие на 1 флаг на км. маршрута в природе | ||||||
| в очаге выявле- ния боль- ного | ср. мно- голет- ний пока- затель на территории | в очаге выявле- ния боль- ного | ср. мно- голет- ний пока- затель на территории | в очаге выявле- ния боль- ного | ср. мно- голет- ний пока- затель на территории | в очаге выявле- ния боль- ного | в очаге выявле- ния боль- ного | ср. мно- голет- ний пока- затель на территории | в сезон выявле- ния боль- ного | ср. мно- голет- ний пока- затель на территории | |
таблица 6
Мониторинг инфицированности популяций основных носителей и переносчиков ( указать лабораторные базы проведения исследований, методы исследований )
| Период времени | птицы (указать каких) | комары ( указать каких) | клещи (указать каких) | Всего проб /из них положит. | |||
| кол-во проб | из них положительных | кол-во проб | из них положительных | кол-во проб | из них положительных | ||
Таблица 7
Противоэпидемические мероприятия
| Кол-во очагов, подлежащих обработке | Мероприятия в очагах | ||||||
| Абс. число | % обработанных | Дезинсекция | Дератизационные / Акарицидные обработки | ||||
| обработка помещений и подвалов (площадь в кв.м.) | Обработка водоемов ( площадь в га) | обработка помещений и подвалов (площадь в кв.м.) | |||||
| подлежало | вып-но % | подлежало | вып-но % | подлежало | вып-но % | ||
Таблица 8
Профилактические мероприятия
| Дезинсекция | Дератизация | Акарицидные обработки | Финансирование профилактических мероприятий | ||||||||||
| обработка помещений и подвалов (площадь в кв.м.) | обработка водоемов (площадь в га) | обработка помещений и подвалов (площадь в кв.м.) | КРС/птиц ( кол.ед) | площади в кв.м. | из муниципальных бюджетов | за счет частных предприятий и физ лиц. | |||||||
| под- ле- жало | вып-но % | под- ле- жало | вып-но % | под- ле- жало | вып-но % | под- ле- жало | вып-но % | под- ле- жало | вып-но % | выделено средств (тыс. руб.) | освоено % | выделено средств (тыс. руб.) | освоено % |
Таблица 9 (15)
Сероэпидемиологическое обследование на ЛЗН отдельных групп населения
| Группы населения, обследованные на наличие антител к ЛЗН | ||||||||
| Доноры | Детское население школьного возраста при прохождении медицинских осмотров | Другие ( указать) | ||||||
| Число обследованных | Число положительных | % | Число обследованных | Число положительных | % | Число обследованных | Число положительных | % полож. |