Приложение к Приказу от 05.09.2011 г №№ 465-М, 1066 Справка
Справка для получения путевки (действительна в течение 6 месяцев) от «__» ________ 200__ года № _____
1. Выдана ____________________ ____________ ________________
Заполняется полностью фамилия имя отчество
2. Пол 2.1. Мужской ┌─┐ 2.2. Женский ┌─┐ 3. Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(отметить нужное символом "\\/") число месяц год
4. Адрес __________________________________________________________________
(адрес постоянного места проживания, телефон)
5. Идентификационный ┌───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
номер в системе ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
│ 6. Регион проживания ┌────┐ 7. Ближайший регион ┌────┐
│ └────┘ └────┘
│ (код см. на обороте) (код субъекта РФ, только
│ в случае проживания
запол- │ вблизи границы субъектов)
няется │ 8. Климат в месте ┌───┬───┐ 9. Климатические факторы ┌───┬───┐
только │ проживания │ │ │ в месте проживания │ │ │
для │ └───┴───┘ └───┴───┘
граждан│ (код см. на обороте) (код см. на обороте)
получа-│ 10. Код льготы ┌───┬───┬───┐
телей │ │ │ │ │
социа- │ └───┴───┴───┘
льных │ 13. Сопровождение ┌───┐
услуг │ │ │
│ └───┘
│ (отметить символом "\/" при необходимости сопровождения)
│ 11. Документ, удостоверяющий право на ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ получение набора социальных услуг │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │
│ Номер ______ Серия ________ Дата выдачи └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
12. СНИЛС ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Страховой номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
индивидуального лицевого счета
14. N истории болезни или амбулаторной карты ______________________________
15. Диагноз: Коды МКБ-10
15.1. Заболевание, для лечения которого ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
направляется в санаторий └─┴─┴─┘.└─┘
15.2. Основное заболевание или
заболевание, являющееся ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
причиной инвалидности └─┴─┴─┘.└─┘
15.3. Сопутствующие заболевания ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┐
├─┼─┼─┤.├─┼─┼─┼─┤.├─┼─┼─┼─┤.├─┤
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘.└─┘
Дополнительная информация о формах, стадиях, характере течения
заболеваний, влияющая на выбор места и сезона для прохождения
профильного лечения
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Общие противопоказания, исключающие
направление на санаторно-курортное
лечение, отсутствуют 16. Лечащий врач ___________ (подпись)
17.1. Санаторно-курортное ┌──┐ 17.2. Амбулаторно-курортное ┌──┐
│ │ │ │
└──┘ └──┘
(отметить "\\/" рекомендуемый вид лечения)
│ 18. Предпочтительное место лечения │
│ Местный ┌─┐ (отметить "\/", если предпочтительно │
│ санаторий └─┘ лечение в местном санатории) │
│ или │
│ курорт(ы): │
│ (указать один или несколько курортов, на которых │
│ предпочтительно лечение) │
│ (необязательно для заполнения) │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
19. Рекомендуемые сезоны ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐
лечения: Зима │ │ Весна │ │ Лето │ │ Осень │ │
└───┘ └───┘ └───┘ └───┘
(необязательно (отметить символом "\\/" те сезоны, в которые
для заполнения) рекомендовано лечение)
20. Лечащий врач ___________ 21. Заведующий отделением ___________ М.П.
(подпись) или председатель ВК (подпись)оборотная сторона 2
| Код |
Перечень климатов
в месте проживания |
Код |
Перечень климатических факторов
в месте проживания |
| 1 |
Влажный субтропический |
1 |
Горный |
| 2 |
Континентальный умеренных широт |
2 |
Климат полупустынь |
| 3 |
Морской |
3 |
Климат пустынь |
| 4 |
Муссонный умеренных широт |
4 |
Лесной |
| 5 |
Переходный
морской-континентальный |
5 |
Лесостепной |
| 6 |
Резко континентальный умеренный |
6 |
Морской |
| 7 |
Средиземноморский |
7 |
Предгорный |
| 8 |
Субарктический |
8 |
Приморский |
| 9 |
Сухой субтропический |
9 |
Степной |
Код субъектов Российской Федерации (субъект РФ)
| Код |
Субъект РФ |
Код |
Субъект РФ |
Код |
Субъект РФ |
| 01 |
Республика Адыгея |
31 |
Белгородская
область |
61 |
Ростовская область |
| 02 |
Республика
Башкортостан |
32 |
Брянская область |
62 |
Рязанская область |
| 03 |
Республика Бурятия |
33 |
Владимирская
область |
63 |
Самарская область |
| 04 |
Республика Алтай |
34 |
Волгоградская
область |
64 |
Саратовская область |
| 05 |
Республика Дагестан |
35 |
Вологодская область |
65 |
Сахалинская область |
| 06 |
Республика
Ингушетия |
36 |
Воронежская область |
66 |
Свердловская
область |
| 07 |
КабардиноБалкарская
Республика |
37 |
Ивановская область |
67 |
Смоленская область |
| 08 |
Республика Калмыкия |
38 |
Иркутская область |
68 |
Тамбовская область |
| 09 |
Республика
Карачаево-Черкессия |
39 |
Калининградская
область |
69 |
Тверская область |
| 10 |
Республика Карелия |
40 |
Калужская область |
70 |
Томская область |
| 11 |
Республика Коми |
41 |
Камчатская область |
71 |
Тульская область |
| 12 |
Республика Марий Эл |
42 |
Кемеровская область |
72 |
Тюменская область |
| 13 |
Республика Мордовия |
43 |
Кировская область |
73 |
Ульяновская область |
| 14 |
Республика Саха
(Якутия) |
44 |
Костромская область |
74 |
Челябинская область |
| 15 |
Республика Северная
Осетия - Алания |
45 |
Курганская область |
75 |
Читинская область |
| 16 |
Республика
Татарстан |
46 |
Курская область |
76 |
Ярославская область |
| 17 |
Республика Тыва |
47 |
Ленинградская
область |
77 |
г. Москва |
| 18 |
Удмуртская
Республика |
48 |
Липецкая область |
78 |
г. Санкт-Петербург |
| 19 |
Республика Хакасия |
49 |
Магаданская область |
79 |
Еврейская автономная (авт.) область |
| 20 |
Чеченская
Республика |
50 |
Московская область |
80 |
Агинский Бурятский
авт. округ |
| 21 |
Чувашская
Республика |
51 |
Мурманская область |
81 |
Коми-Пермяцкий авт.
округ |
| 22 |
Алтайский край |
52 |
Нижегородская
область |
82 |
Корякский авт.
округ |
| 23 |
Краснодарский край |
53 |
Новгородская
область |
83 |
Ненецкий авт. округ |
| 24 |
Красноярский край |
54 |
Новосибирская
область |
84 |
Таймырский
(Долгано-Ненецкий)
авт. округ |
| 25 |
Приморский край |
55 |
Омская область |
85 |
Усть-Ордынский
Бурятский авт.
округ |
| 26 |
Ставропольский край |
56 |
Оренбургская
область |
86 |
Ханты-Мансийский
авт. округ |
| 27 |
Хабаровский край |
57 |
Орловская область |
87 |
Чукотский авт.
округ |
| 28 |
Амурская область |
58 |
Пензенская область |
88 |
Эвенкийский авт.
округ |
| 29 |
Архангельская
область |
59 |
Пермская область |
89 |
Ямало-Ненецкий авт.
округ |
| 30 |
Астраханская
область |
60 |
Псковская область |
|
|
| Код |
Перечень категорий граждан,
имеющих право на получение
набора социальных услуг |
Код |
Перечень категорий граждан,
имеющих право на получение
набора
социальных услуг |
| 01 |
Инвалиды войны |
|
экипажей судов транспортного
флота,
интернированных в начале ВОВ в
портах других государств |
| 02 |
Участники Великой Отечественной
войны (ВОВ) |
|
|
| 03 |
Ветераны боевых действий |
|
|
| 04 |
Военнослужащие, проходившие
военную службу в воинских
частях, учреждениях,
военно-учебных заведениях, не
входивших в состав действующей
армии, в период с 22 июня 1941
года по 3 сентября 1945 года не
менее 6 месяцев,
военнослужащие, награжденные
орденами или медалями СССР за
службу в указанный период |
07 |
Члены семей погибших (умерших)
инвалидов войны, участников ВОВ
и ветеранов боевых действий,
члены семей погибших в ВОВ лиц
из числа личного состава групп
самозащиты объектовых и
аварийных команд местной ПВО, а
также члены семей погибших
работников госпиталей и больниц
города Ленинграда |
| 05 |
Лица, награжденные знаком
"Жителю блокадного Ленинграда" |
08 |
Инвалиды |
| 06 |
Лица, работавшие в период ВОВ
на объектах ПВО, местной ПВО,
на строительстве оборонительных
сооружений, военно-морских баз,
аэродромов и других военных
объектов в пределах тыловых
границ действующих фронтов,
операционных зон действующих
фронтов, на прифронтовых
участках железных и
автомобильных дорог, а также
члены |
09 |
Дети-инвалиды |