Приложение к Приказу от 05.09.2011 г №№ 465-М, 1066
Министру здравоохранения РД
И.А.Мамаеву
______________________________________
______________________________________
год рождения _________________________
проживающего(ей) по адресу: __________
______________________________________
______________________________________
контактные телефоны: _________________ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас предоставить путевку в санаторий ________________________________
__________________________________________________________________________,
на период: зима, весна, лето, осень, по профилю заболевания: ______________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
Приложение:
справка для получения путевки (форма 070/у-04) N _______ от _________200___
Дата "____" _________________ 20___ г. Подпись ____________
---------------------------Расписка--------------------------
Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением
документов на листах приняты и зарегистрированы
"_____" __________ 20____ г. _____________________________________________
должность, подпись лица, принявшего документы